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En France, près d'un adulte sur six (soit 17 % de la population) est obèse. Face à cet enjeu de santé publique, la chirurgie bariatrique apparaît comme une réponse médicale structurée et encadrée par la Haute Autorité de Santé (HAS). À l'Hôpital Privé Les Bonnettes d'Arras, une filière « Nutrition Obésité » a été mise en place ; au sein de celle-ci exercent le Dr Emmanuel Mulliez, chirurgien viscéral et digestif spécialisé dans la chirurgie de l'obésité depuis une vingtaine d'années, et le Dr Pamela Nesslany, médecin nutritionniste. Ensemble, ils reviennent sur les fondamentaux d'une prise en charge qu'ils veulent avant tout pédagogique et humaine.

À partir de quand parle-t-on d'une indication chirurgicale ?

Tout commence par un chiffre : l'Indice de Masse Corporelle (IMC), calculé en divisant le poids par la taille au carré. C'est sur cette base que la HAS a défini les seuils d'éligibilité à un parcours médico-chirurgical. « Dès lors que la personne obtient un IMC supérieur à 40, elle est éligible. Au-delà de 35, c'est possible en présence de maladies associées susceptibles d'être améliorées par l'amaigrissement », explique le Dr Mulliez. Dans certains cas de diabète sévère résistant aux traitements, le seuil peut même descendre à 30-35, dans le cadre de ce qu'on appelle la chirurgie métabolique.

Mais attention à ne pas réduire la décision à un simple calcul. Comorbidités cardiovasculaires, apnée du sommeil ou pathologies articulaires : ce sont souvent ces maladies associées qui orientent et accélèrent l'indication. À l'inverse, plusieurs situations conduisent à reporter ou refuser l'opération : troubles psychiatriques non stabilisés, troubles du comportement alimentaire sévères, antécédent de cancer depuis moins de cinq ans car : « l'amaigrissement massif diminue les défenses immunitaires et augmente le risque de récidive », précise le Dr Nesslany. Le tabagisme actif est également contre-indiqué en raison des risques liés à la cicatrisation.

 Un parcours de six mois (minimum) avant le bloc

La chirurgie bariatrique ne s'improvise pas. Entre la première consultation et l'opération, un parcours d'au moins six mois est obligatoire, conformément aux recommandations de la HAS. « La porte d'entrée est médico-chirurgicale : le patient consulte soit le chirurgien, soit le médecin nutritionniste, et chacun valide le projet avant d'orienter vers l'autre », décrit le Dr Nesslany.

À la suite de ce premier rendez-vous, le patient rencontre de nombreux professionnels : diététicien, psychologue, professeur d'activité physique adaptée, cardiologue, pneumologue ou encore gastro-entérologue. Ces entretiens sont notamment composés d’ateliers collectifs, d’un bilan médical complet puis d’une réunion d'information multidisciplinaire de plusieurs heures co-animée par les deux praticiens qui jalonneront le chemin. Enfin, une réunion de synthèse collégiale prend la décision, d'opérer, ou non.

Ce temps n'est pas une formalité. « Il ne faut pas vouloir aller trop vite. C'est un changement de vie pour toute la vie », insiste le Dr Nesslany, « si un patient a besoin de plus, il peut tout à fait prolonger ce délai », précise le Dr Mulliez.

 L'opération : trois techniques, mais une décision partagée

Trois interventions sont pratiquées aux Bonnettes : l'anneau gastrique, la sleeve gastrectomie et le gastric bypass. Le choix résulte toujours d'un consensus entre l'équipe et le patient, en fonction du bilan préopératoire, des antécédents et du profil alimentaire observé pendant le parcours. « Il n'y a pas une technique meilleure qu'une autre en termes de résultats », souligne le Dr Mulliez, qui insiste sur le fait que rien n'est imposé : « C'est le patient qui choisit ».

Chaque technique a néanmoins son profil de risques. La sleeve expose davantage au reflux gastro-œsophagien. Le bypass, lui, peut provoquer des malaises liés au dumping syndrome, un phénomène de vidange gastrique trop rapide vers l'intestin. D'où l'importance de la réunion d'information : « Il faut que l'information soit totale, parce que sinon les gens n’ont pas toutes les clés », affirme le Dr Mulliez. Sur le plan technique, la chirurgie a aussi évolué : la généralisation de la cœlioscopie et la préparation nutritionnelle préopératoire pour réduire le volume du foie et faciliter l'accès chirurgical sont des progrès concrets qui améliorent la sécurité de l'acte en lui-même.

Après l'opération : un suivi à vie

L'intervention n'est pas une fin en soi. Le premier mois, l'alimentation est liquide puis mixée, avec une supplémentation en protéines pour préserver la masse musculaire. « L'enjeu, c'est de perdre du bon poids : de la masse grasse », rappelle le Dr Nesslany. L'alcool est proscrit définitivement en raison de l’absorption accélérée et du risque d'addiction accrue, tout comme le tabac qui doit être arrêté sans reprise.

Au-delà, le suivi est structuré : consultations multidisciplinaires à 1, 3, 6 mois et 1 an, puis annuellement avec bilan biologique. Car certaines carences, comme celle en vitamine B12 dont l'absorption est altérée par la suppression d'une partie de l'estomac peuvent apparaître des années après. « Le suivi post-opératoire est à vie, parce que l'opération a des effets à vie », résume le Dr Nesslany.

En cas de reprise de poids, une réintervention est possible dans de rares cas : une sleeve peut notamment être convertie en bypass. Mais la clé reste ailleurs. Le Dr Mulliez le formule clairement avec un schéma qu'il présente systématiquement à ses patients : « Un amaigrissement significatif et durable repose à 25 % sur la prise en charge multidisciplinaire, à 25 % sur le geste chirurgical, mais à 50 % sur le patient ». La chirurgie est un outil puissant, mais pas une solution magique.